Kolme työntäyteistä Valo-vuotta takana ja kolme edessä

Valtakunnallisessa apteekkien lääkitysturvallisuuden kehittämishankkeessa on saavutettu puoliväli. Valo-ohjelman jokaista neljää osaprojektia: vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPron käyttöönottoa ja vaaratapahtumista oppimista, lääkitysturvallisuuskulttuurin, -osaamisen ja alueellisen yhteistyön kehittämistä sekä avohoidon lääkitysturvallisuuden tutkimusta on edistetty määrätietoisesti.

Valo-ohjelma aloitettiin keväällä 2021 pilotoimalla apteekkitoimintaympäristöön kehitettyä HaiPro-ilmoituslomaketta valikoiduissa apteekeissa. Apteekeille tuotettiin HaiPro-ilmoittajan ja käsittelijän koulutukset sekä yleistä lääkitysturvallisuuden täydennyskoulutusta tukemaan muun muassa järjestelmälähtöisen lääkitysturvallisuuskulttuurin kehittymistä. Apteekkeihin luotiin myös uusi lääkitysturvallisuusvastaavan tehtävänkuva. Yhdessä apteekin johdon kanssa lääkitysturvallisuusvastaava vastasi esimerkiksi HaiPro-järjestelmän käyttöönotosta omassa apteekissaan.jo lähes jokaisessa apteekissa ja tehtävänkuva kehittyy edelleen (Kuva 1).

Kuva 1. Apteekkien kolme ensimmäistä Valo-vuotta lukuina. Sisäiset ilmoitukset kertovat apteekkien omissa prosesseissa tapahtuneista ja raportoiduista poikkeamista ja ulkoiset ilmoitukset apteekeissa havaituista muualla sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuneista poikkeamista. Läheltä piti -tilanteissa poikkeama on pystytty havaitsemaan ja pysäyttämään apteekissa ennen kuin se on edennyt lääkkeen käyttäjälle saakka.
Kuva 1. Apteekkien kolme ensimmäistä Valo-vuotta lukuina. Sisäiset ilmoitukset kertovat apteekkien omissa prosesseissa tapahtuneista ja raportoiduista poikkeamista ja ulkoiset ilmoitukset apteekeissa havaituista muualla sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuneista poikkeamista. Läheltä piti -tilanteissa poikkeama on pystytty havaitsemaan ja pysäyttämään apteekissa ennen kuin se on edennyt lääkkeen käyttäjälle saakka.

Vuoden 2023 loppuun mennessä apteekit olivat laatineet jo yli 25 000 HaiPro-ilmoitusta (Kuva 2). Se tarkoittaa, että valtakunnallista aineistoa kertyy koko ajan lähes 1000 ilmoituksen kuukausitahdilla. Ilmoitusaktiivisuus on pysynyt koko ajan melko tasaisena. Ilmoitusten määrän kasvu ei suoraan viesti poikkeamien määrällisestä kasvusta, vaan pikemminkin aktivoituvien ilmoittajien hiljalleen kasvavasta joukosta. Mitä aktiivisemmin ilmoituksia tehdään, sen paremmin on mahdollista tunnistaa toiminnassa tarpeellisia kehittämiskohteita.

Kuva 2. Apteekkien tekemien HaiPro-ilmoitusten kokonaismäärä (n=25 283) kuukausittain syyskuusta 2021 joulukuun loppuun 2023.

Apteekkien kerryttämää kansallista HaiPro-aineistoa hyödynnetään niin paikallisesti apteekeissa oman toiminnan kehittämisessä kuin koko avohoidon lääkitysturvallisuuden kehittämisessä esimerkiksi Valo-raporttien avulla. Kansallisella tasolla aineistosta havainnoidaan erityisesti toistuvia ja vakavia lääkitysturvallisuusriskejä ja näistä tiedotetaan apteekkeja sekä Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskusta lääkitysturvallisuustiedottein. Aineistoa käytetään laajasti myös tutkimuksessa. Käynnissä olevat tutkimukset:

Valon seuraavina vuosina keskitytään osaprojektien laajentamiseen ja toimenpiteiden vahvistamiseen osaksi sisäistettyjä käytäntöjä. Apteekeissa se tarkoittaa koko henkilökunnan koordinoitua mukaan ottamista vaaratapahtumajärjestelmän aktiivisiksi ilmoittajiksi apteekin sisäisessä lääkitysturvallisuuden kehittämisessä ja varmistamisessa. Yhteistyötä vaaratapahtumailmoittamisessa apteekkien ja sote-yksiköiden välillä eri hyvinvointialueilla on käynnistetty ja tätä työtä jatketaan aktiivisesti. Vuoden 2023 loppuun mennessä HaiPro-ilmoittaminen apteekkien ja muiden alueen sote-organisaatioiden välillä on ollut mahdollista yhteistyöpilottialueilla Vaasassa ja Hämeenlinnassa sekä Keski-Uudenmaan, Etelä-Karjalan ja Päijät-Hämeen hyvinvointialueilla. Niillä sote-alueilla, joissa HaiPro-järjestelmä ei ole käytössä, yhteistyölle on laadittu vaihtoehtoisia toimintamalleja.

Koonneet Tiina Koskenkorva, Henna Kyllönen, Emilia Mäkinen ja Marjo Vainio